צילום רחם – רקע רפואי ומסקנות הלכתיות

צילום רחם – רקע רפואי ומסקנות הלכתיות

לעתים תוצאות צילום הרחם הן הכרחיות לקביעת הטיפול המתאים ביותר במצב של אי פוריות

הרב גבריאל גולדמן והרב מנחם בורשטין | גליון 109 (תשרי תשע"ו) עמ' 89

 

צילום רחם (היסטרוסלפינגוגרפיה - HSG) הוא צילום רנטגן המסייע בהערכת האנטומיה של הרחם ושל החצוצרות. לעתים תוצאות צילום הרחם הן הכרחיות לקביעת הטיפול המתאים ביותר במצב של אי פוריות.

צילום רחם נעשה בדרך כלל על ידי רדיולוג או על ידי גינקולוג הצמוד לרדיולוג. הבדיקה נעשית תחת שיקוף (פלואורוסקופיה) של מכשיר רנטגן. בדיקה זו נעשית בדרך כלל מיד אחרי שהפסיק דימום הווסת, כדי שלבטח לא תיעשה בזמן שהאישה בהיריון, וכיוון שזה הזמן המיטבי שבו ניתן לראות את חלל הרחם והחצוצרות. בבדיקת רנטגן פשוטה לא ניתן לראות רקמות רכות. על כן יש צורך למלא אותן בנוזל צבע ניגודי, העשוי בדרך כלל מחומר שקוף בתוספת יוד האטום לקרני רנטגן. החומר מוחדר בצינורית דרך צוואר הרחם לתוך הרחם.

אם החצוצרות פתוחות, חומר הניגוד יזרום לכל אורך החצוצרות ויתנקז לתוך חלל האגן. תנועת צבע הניגוד נראית מיד לעיני הרדיולוג. החומר מדגיש את קווי המתאר האנטומיים על גבי פילם רנטגן סטנדרטי. קווי המתאר של חלל האגן, הפרטים האנטומיים של החצוצרות על חלקיהן הפנימיים, ודפוס זרימתו של הצבע מן החצוצרות לתוך האגן, הם כולם סימנים חשובים. ניתן לאבחן חריגות ובעיות בחלל הרחם ובחצוצרות בבדיקה זו.

אפשר לסכם ולומר כי הצבע המתפשט מחלל הרחם, דרך החצוצרות ולתוך האגן מדגים שלושה מבנים בחלל הבטן: ראשית הוא מדגים את חלל הרחם, ומאפשר לזהות האם יש בו פגם; כגון מחיצה, חלל כפול, הידבקויות, פוליפ הבולט לחלל או מיומה וכו'. שנית, מודגם המעבר בתוך החצוצרות, או לחילופין מודגמת חסימה בחצוצרות. שלישית, מודגם פיזור חומר הניגוד באגן, אם החצוצרות פתוחות. אלו הם שלושת המבנים שצריכים להיות מודגמים ולהופיע בתשובה שמפענחת את בדיקת צילום הרחם.

למרות שהבדיקה קלה לביצוע ואורכת רק כמה דקות, יש נשים החוות אי נוחות רבה בזמן החדרת חומר הניגוד. הכאב קשור במידת מה לעברן המיילדותי: נשים במצב של אי פוריות שלא ילדו כלל עדיין, נוטות לחוש כאב רב יותר, בעוד נשים אשר חוו לידות בעבר, נוטות לחוש כאב מועט. הכאב הנגרם בצילום הרחם מתואר בדרך כלל בתור כאב הדומה להתכווצויות בזמן הווסת. ניתן להקהותו על ידי מתן תרופה אנטי דלקתית כגון איבופרופן לפני הבדיקה. ניתן גם להשתמש בחומר הרדמה לאלחוש מקומי. לעתים ניתנת גם אנטיביוטיקה, כדי למזער את האפשרות להתפתחות דלקת, בפרט לנשים שהיו להן בעבר דלקות באגן.

אחת המטרות העיקריות של צילום רחם היא לבדוק אם החצוצרות פתוחות. אם הן פתוחות, אפשר לשער כי יש אפשרות להיריון טבעי, שבו ההפריה מתרחשת בתוך החצוצרה (in vivo). חסימה בחצוצרה מצד אחד בלבד, עדיין מאפשרת היריון טבעי, דרך החצוצרה הפתוחה. לעומת זאת, מציאת חסימה בשתי החצוצרות מורה כי ניתן להרות רק בדרך של הפריה במבחנה (in vitro), ולאחר מכן להעביר את הביצית המופרית לרחם; אלא אם כן ניתן לפתוח את החסימה בחצוצרות.

יש כמה הסתייגויות באשר למהימנות התוצאות של צילום רחם. ראשית, יש סיכוי של 20% לתוצאה חיובית שגויה (false positive)[1]. כלומר, כאשר נראה שיש חסימה בחצוצרות, ישנו סיכוי של 20% שלמעשה הן פתוחות. הסבירות לקריאה שגויה מעין זו גבוהה יותר כאשר נראה שהסתימה היא בפתח החצוצרות (החלק החיצוני יותר - דיסטלי), מאשר בקצה שלהן (החלק הפנימי יותר, הקרוב לרחם - פרוקסימלי). הטכניקה שבה נעשית הבדיקה חשובה למהימנות התוצאות, ולכן יש לעשותה על ידי רדיולוג מומחה. שנית, בעוד שברור כי סתימת חצוצרות שוללת את האפשרות להיכנס להיריון טבעי, מציאת שתי חצוצרות פתוחות בצילום רחם אינה מעידה בהכרח כי הן תקינות. צלקות סביב החצוצרות הנובעות מדלקת רירית הרחם או מניתוח באגן עלולות לגרום נזק רב לחצוצרות, גם מבלי לסתום אותן. כאשר נראה לרופא על סמך הנתונים הקליניים שמדובר בפתולוגיה מעין זו, הוא יבצע לפרוסקופיה[2] אחרי צילום הרחם, או שיימנע מראש מצילום הרחם. לשם הבנה וניהול נכונים של מצבים כאלה מומלץ לקבל חוות דעת רפואית מקצועית נוספת.

נוסף על בדיקת החצוצרות, באמצעות צילום הרחם ניתן לבחון במדויק את האנטומיה של חלל הרחם, ולגלות בעזרתו חריגויות מולדות במבנה הרחם, העלולות לגרום לבעיות בפוריות והפלות חוזרות. דוגמאות לחריגויות כאלה הן רחם דו קרני, ורחם עם מחיצה חלקית או מלאה. האנטומיה של הרחם כפי שהיא נראית בצילום הרחם מסייעת לכוון את הטיפול באי הפוריות. צילום הרחם מסוגל לגלות חריגות (פתולוגיות) בתוך חלל הרחם, כגון צלקות, מיומות ופוליפים, העלולים לגרום לאי פוריות או להכשיל טיפולי פוריות. יש להקדים את הטיפול בבעיות מסוג זה ברחם לטיפולי פוריות אחרים[3].

הרבה נכתב ונאמר על כניסה טבעית להיריון לאחר צילום רחם. זוהי תופעה ידועה, והיא מתרחשת ככל הנראה בשל שטיפת פסולת חוסמת מתוך החצוצרות בעת החדרת חומר הניגוד. עם זאת, היות שאין דרך לצפות אם האישה עשויה להרות בעקבות צילום הרחם, הבדיקה נחשבת בדיקה לצורכי אבחון ולא לצורכי טיפול.

א. האם צילום רחם אוסר את האישה

התשובה לשאלה זו תלויה בכמה גורמים שיש לבררם בנוגע לכל בדיקה ובדיקה:

1. עד כמה הורחב צוואר הרחם של האישה תוך כדי ביצוע הפעולה הרפואית

בבדיקה יש כניסה לתוך חלל הרחם. הכלל ההלכתי אומר 'אי אפשר לפתיחת הקבר בלא דם', ומשמעותו היא שפתיחה של צוואר הרחם[4] גורמת בהכרח לדימום מתוך הרחם, האוסר את האישה. שאלת מפתח בנוגע לכלל זה היא מהי הפתיחה האוסרת, כיוון שצוואר הרחם פתוח בטבעו ברוחב של כ 5-3 מ"מ. להלכה נפסק שאם הקנה שהוכנס לרחם הוא 'דק שבדקים', אין הכנסתו לתוך הרחם אוסרת את האישה. דיון מפורט בכך מובא בכרך הראשון של ספר פוע"ה, בפרק כב - 'בדיקות רפואיות - מתי אוסרות', עמ' 257 ואילך. בפועל, רוחב השפופרת היא כ-3-2 מ"מ, ולכן יש בהחלט מקום להקל בכך. אחד הפוסקים כותב שראה את הצינורית שמכניסים, והיא 'דקה שבדקות'[5].

2. האם השתמשו במהלך ביצוע הבדיקה במצבט רפואי (Kugelzange - Tenaculum) כדי לאחוז את צוואר הרחם מבחוץ

המצבט אוחז את צוואר הרחם מבחוץ על ידי שיניים או לחיצה, תוך כדי הכנסת הצינורית לרחם. בסיום התהליך, כשמשחררים את המצבט מצוואר הרחם, נגרם דימום מצוואר הרחם מבחוץ[6]. דימום כזה אינו אוסר את האישה, משום שהוא נגרם בבירור על ידי פציעה של פתח צוואר הרחם. דם פצע אינו אוסר את האישה, ובוודאי שדם פצע שבא מחוץ לרחם אינו אמור לאסור את האישה. לכן בשימוש במצבט רפואי, יש סברה להקל גם אם נגרם דימום לאישה.

3. האם נגרם לאישה דימום מחמת הבדיקה

ודאי שקל יותר להתיר אם לא נגרם דימום עקב צילום הרחם. אמנם בדרך כלל נגרם דימום מחמת הטיפול סביב צילום הרחם. אך מלבד הסיבות האחרות שהוזכרו לעיל להקל, יש סברה נוספת להקל; והיא לפני צילום הרחם לא היה דימום, והדימום הופיע מיד סמוך לאחר ההתערבות הרפואית החיצונית. ולכן מסתבר שמדובר בפצע ולא בדימום הורמונלי.

4. אם היה דימום - האם הדימום היה מידי, מקומי וקצר בלבד, או שנגרם לאישה דימום רב ומתמשך גם לאחר זמן.

הסבר: צילום הרחם עלול לגרום לפציעה ובשל כך גם לדימום מועט יחסית. הפציעה עלולה להתרחש עקב שפשוף הצינורית בנרתיק או בדופן הרחם, ויכולה להתרחש גם בתור תוצאה הכרחית כמעט לשימוש במצבט רפואי, כפי שפורט לעיל. בדימום כזה יש מקום להקל, כיוון שאפשר להחשיבו כדם פצע. לעומת זאת, יש החוששים שעצם הבדיקה הפולשנית עלולה לגרום לדימום עצמוני מתוך הרחם. דימום כזה עלול לאסור את האישה, הואיל ואינו דם פצע אלא דם מתוך הרחם, האוסר גם אם הוא בא מחמת התרגשות או מחמת כל פעולה אחרת שגרמה לאישה לראותו. משך הדימום וכמותו עשויים לתת מענה לשאלה אם לראות בו דימום מחמת פציעה או דימום מן הרחם.

כיום יש צילום רחם הנעשה על ידי צינורית כפולה. צינורית זו מתאימה להגדרה ההלכתית - 'דקה שבדקות'. בראשה של אחת הצינוריות יש בלון ריק, המיועד לניפוח אוויר כאשר הצינורית בתוך הרחם. הצינורית מוכנסת לרחם, וניתן להכניסה גם ללא שימוש במצבט רפואי. כאשר היא נמצאת בתוך הרחם, הבלון מנופח על ידי משאבה חיצונית. מטרת הבלון לייצב את הצינורית בתוך הרחם. לאחר ייצוב הצינורית, מוכנס חומר הניגוד בצינורית השנייה. למעשה אין פתיחה של צוואר הרחם, מעבר לפתיחתו הטבעית. כיוון שצילום רחם נעשה בדרך כלל ללא הרדמה, נעשה מאמץ לייצר ציוד רפואי דק ככל האפשר, כדי לצמצם את מדת הכאב בצילום הרחם.

ב. פרטי דינים

1. אם האישה לא ראתה דם, היא טהורה, כי המכשיר החודר לרחם הוא דק מאוד ואין לחוש לפתיחת צוואר הרחם ('פתיחת הקבר') בבדיקה כזאת[7]. ויש מי שכתב שצריך להחמיר אף על פי שהמכשיר הנכנס הוא דק[8].

2. אם נגרם דימום לאישה עקב צילום הרחם:

הכלל הוא שאם לפני הטיפול לא היה דימום מהרחם, ומיד אחרי הטיפול היה דימום, מסתבר מאוד שהדימום אינו עצמוני הורמונלי מהרחם, אלא נגרם מחמת הטיפול, ונחשב לדם פצע, שאינו אוסר. בפרט אם היה שימוש במצבט רפואי מסוג הגורם בוודאות לדימום, ניתן להקל ולא לאסור את האישה[9]. אך יש פוסקים שכתבו שקשה להקל בזה, ושהמנהג לאסור[10].

3. גם לדעות המתירים, ההיתר הוא דווקא בדימום מיידי, מקומי וקצר, העלול להיגרם מחמת עצם החיכוך. לעומת זאת, אם נגרם דימום רב או מתמשך, אי אפשר לשלול את הדעה שמדובר בדימום עצמוני מתוך הרחם, שקשה להתירו. לכן אם יש דימום בשלב מאוחר יותר אחרי הבדיקה, תשאל האישה את הרופא האם סביר שהדימום הוא עדיין תוצאה של פציעה בבדיקה עצמה, ואז יש מקום להקל[11].

4. כדאי לאישה לבדוק בדיקת שבעה נקיים ביום שעושה בו צילום רחם רק בבוקר לפני הצילום ולא לאחריו, וללכת עם מגן תחתון באותו יום.

 

צילום רחם – הוראות הלכתיות והנחיות רפואיות/עמ' 157

בית ההוראה מכון פוע"ה

הקדמה

בדיקת צילום רחם היא בדיקה שנותנת מידע על מצב הרחם והחצוצרות. הבדיקה נעשית על ידי הזרקת חומר ניגוד לרחם והדמיה בשיקוף רנטגן לאחר מכן. כיום אין בדיקה שיכולה להחליף בדיקה זאת, לשם הדגמת המעבר בחצוצרות וקבלת החלטה על הטיפול הפוריות המתאים.

הוראות הלכתיות לאישה שצריכה לעבור בדיקת צילום רחם בזמן 'שבעה נקיים'

א. יש לעשות בדיקת שבעה נקיים (בדיקה עם עד) בבוקר לפני הצילום.

ב. לפני הבדיקה, האישה תאמר לרופא/ה שהיא תצטרך לענות לרב (לאחר הבדיקה) על כמה שאלות:

1. האם נראה דימום מהרחם לפני הבדיקה?

2. האם הייתה הרחבה של צוואר הרחם במהלך הבדיקה?

3. אם אכן הייתה הרחבה – כמה הורחב?

4. אם יהיה דימום לאחר הבדיקה, מהיכן הוא יהיה?

ג. לבדיקה ולאחריה תלך האישה עם מגן תחתון (תחתונית וכדו'), ולא תעשה 'בדיקת עד' נוספת באותו יום, עד שתשאל רב שבקי בבדיקת צילום רחם.

ד. אם הבדיקה נעשתה ביום השביעי ל'שבעה נקיים', יש להתקשר לרב מיד לאחר הבדיקה כדי לקבל הדרכה לקראת הטבילה.

הנחיות[1] רפואיות למניעת כאב בבדיקה[2]

ה. מרבית הנשים מדרגות את דרגת אי הנוחות בבדיקה, ב-1-2 בסולם של 1-10 (10 - הכי כואב).

ו. למניעת התכווצויות של הרחם בעת הצילום, ניתן להשתמש בנר של נקסין 500 מ"ג, 30 דקות לפני הבדיקה (אם יש רגישות לנר זה - ניתן להשתמש בנר אקמול).

ז. אישה שחוששת מאוד מכאב - יכולה לקחת לפני הבדיקה שני כדורי אופטלגין וכדור אחד של אסיבל. ניתן גם לבקש מהרופא לשים קסילוקאין (חומר אלחוש) על צוואר הרחם.

ח. שימוש בבלונית סיליקון במקום ציוד המתכת המסורתי מקטין את החשש לכאב (לעתים נדרשת תוספת תשלום, כדאי לבדוק עם הרופא המבצע). קוטר הבלונית כ- 2 מ"מ, וניתן להחדירה כמעט לכל צוואר רחם, ללא תפיסת הצוואר בתופסן מתכת ליישור הרחם בעת הצילום.

ט. מאחר שיש צורך בהחדרת מפסק (ספקולום) לנרתיק כדי לאתר את צוואר הרחם – ניתן לבקש מהרופא להשתמש במפסק מסוג סימס (עם בורג צִדי), המאפשר הוצאתו מיד לאחר התקנת הצנתר, ולהמשיך בתהליך הבדיקה ללא המפסק.

י. בעת הבדיקה, הקפידי על נשימות עמוקות ונסי להיות רגועה. נינוחותך משמעותית מאוד לסיום הבדיקה במהירות, ביעילות וכמעט ללא כאבים.

יא. אם תהיי רגועה ולא מכווצת – כל התהליך יכול להסתיים ב- 2-3 דקות, וגם תתקבל תוצאה טובה לפיענוח.



[1].     תודה לד"ר שלומי כהן אילון על העזרה בנתונים הרפואיים.

[2].     כפוף לאישור רופא.

 


[1].תוצאה חיובית שגויה, משמעותה שבבדיקה נראה ממצא בעייתי ('חיובי'), אך ממצא זה שגוי, ובאמת אין בעיה.

[2].פעולה כירורגית זעירה, הנעשית בהרדמה כללית, שבמהלכה מוכנסת מצלמה זעירה דרך חלל הבטן לאבר שבו רוצים לצפות. באמצעות לפרסקופיה ניתן גם לעשות ניתוחים.

[3].לגבי בדיקת חלל הרחם, דווקא היסטרוסקופיה, החדרת מצלמה זעירה דרך הנרתיק לתוך חלל הרחם, נותנת מענה טוב יותר מאשר צילום רחם.

[4].הרחם מכונה בספר איוב בשם 'קבר', ופתיחה של צוואר הרחם מכונה 'פתיחת הקבר'.

[5].שו"ת חשב האפוד, ח"ב סי' ז.

[6].במצבט האוחז את צוואר הרחם על ידי לחיצה, הסיכויים לדימום נמוכים.

[7].פסקי משנה הלכות, פרק א ט. הרב שלמה זלמן אויערבאך והרב יהושע נויבירט, דבריהם הובאו בנשמת אברהם, יו"ד סי' קצד עמ' קצב, וראה עוד להלן הערה 10. וכן כתבו: חזון איש, בתשובה בסוף ספר זכרון שאול, ח"א עמ' רכז, דבריו הובאו גם בשו"ת דברי משה, סי' נג אות פג; שו"ת חשב האפוד, ח"ב סי' ז, לגבי בדיקת אוויר (הסבר: חלק מהפוסקים מסתמכים בתשובתם לגבי צילום רחם על תשובות הפוסקים בנוגע לבדיקה דומה שהייתה מקובלת בעבר, ושמה 'בדיקת אוויר'. יש לציין שבכל אופן יש הבדל בין הבדיקות, כיוון שבצילום רחם מכניסים חומר ניגוד נוזלי לרחם ובבדיקת אוויר הכניסו אוויר).

וראה עוד בספר פוע"ה א, פרק כב, 'בדיקות רפואיות – מתי אוסרות', הלכה כה, עמ' 263, שלדעת רוב הפוסקים אין לחשוש שהכנסת מכשיר דק לפתיחת צוואר הרחם תאסור את האישה.

[8].שיעורי שבט הלוי, סי' קפח סעי' ג ס"ק ד, והוסיף שכן נהגו; כן עולה מדברי חוט שני, סי' קפח ס"ק י; בנטעי גבריאל, פרק פ סעי' ג הערה ד, כתב לשאול שאלת חכם אך הביא בשם האדמו"ר מסאטמר להחמיר בזה.

[9].הרב שלמה זלמן אויערבאך, נשמת אברהם, שם, וראה בהערה הבאה; שו"ת מעין אומר, ח"ז, הל' נִדה סימן פו; הרב מרדכי אליהו, בהוראה חוזרת ונשנית הלכה למעשה לרבני פוע"ה; אך ראה דרכי טהרה, פ"א סעי' יח, עמ' 36, שבצילום רחם כתב לשאול שאלת חכם; בפסקי משנה הלכות, שם, נכתב שאף שיש לתלות את הדימום במכה, תשאל שאלת חכם, והוסיף שאם רופא ירא שמים אומר שפצע את האישה בטיפול - אפשר לסמוך עליו; בשו"ת שאלי ציון, תנינא ח"ב סי' לט, נכתב בשם הרב צבי פסח פראנק להקל בבדיקת אוויר. וכן מסקנת טהרת הבית, ח"ב סי' יא עמ' סו, להקל בבדיקת אוויר, ולרווחא דמילתא הציע שהאישה תלבש בגדי צבעונין, וכיוון שאינה מרגישה ביציאת הדם, אפשר להקל. הרב נחום אליעזר רבינוביץ הורה בתשובה בעל פה לרב גבריאל גולדמן, שהכלל 'אישה תולה במכתה', פירושו שאם נגרם דימום, וייתכן שנגרם מחמת פצע, גם אם אין בכך וודאות, אפשר להסתמך על כך להקל ולא לאסור את האישה; וכמעשה רב מרבי עקיבא (משנה נדה, נח ע"ב).

[10].שו"ת תשובות והנהגות, ח"א סי' תצח; וראה שו"ת חשב האפוד, שם, שכתב בשם זקני ההוראה, שקשה להקל בבדיקת אוויר. וראה תשובת חזון איש, שם. הרב שלמה זלמן אויערבאך כתב בנשמת אברהם, שם, שבמקרה שצילום הרחם היה סמוך לווסת, ויצא דם, חוששים שמא עצם הבדיקה והכנסת המכשיר גרמו להקדמת הווסת, ולכן לדעתו טוב להחמיר. על דבריו כתב הרב יהושע נויבירט, שבמקום שמחמירים כשיוצא דם מחשש הקדמת הווסת, יש להחמיר גם כשאין יוצא דם, כי אולי יצאה טיפת דם יחד עם החומר ואבדה; אך הרב אויערבאך הורה שאין להחמיר אלא כשרואה דם. יש לציין שמבחינה רפואית, בדרך כלל עושים צילום רחם מיד אחרי סיום הדימום הווסתי ולא בימים הסמוכים לווסת.

[11].כך הורה הרב מרדכי אליהו לרבני מכון פוע"ה, הלכה למעשה.